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症状のある部分もしくは気になる部分をご記入ください。 どちらでもない
お仕事や日常生活についてあてはまるものを選択してください(複数回答可) 立ち仕事デスクワーク営業サービス業主婦学生授乳中育児中介護をしている車の運転をよくするスポーツをよくする重いものをよく持つパソコンをよくする
あてはまるものにチェックしてください。 痛みやしびれを改善したい肩こりなど身体のコリを改善したい骨盤矯正をしたい産後の骨盤矯正をしたい身体のゆがみを改善したいスポーツコンディショニングを希望猫背改善・姿勢矯正がしたいO脚矯正がしたい交通事故によるケガの治療がしたい
※)交通事故による治療はほとんどの場合費用はかかりません。
当院はできるだけ早く改善したいという患者様のご要望に合わせご相談後、特別治療を導入しています。あてはまるものにチェックしてください。
症状はいつから気になりますか?

具体的にわかる場合は記入してください。

思い当たる原因はありますか?
どうすると症状が強くなりますか?
どのくらいの頻度で通院できますか?
他の病院・治療院で治療を受けましたか? はいいいえ
「はい」の方で医療機関をお教えください(可能な範囲で結構です)
(女性の方へ)妊娠中またはその可能性がありますか はいいいえ
これまでに大きなケガや病気をしたことがありますか? はいいいえ
「はい」の方で病名をお教えください(可能な範囲で結構です)

「はい」の方でお薬の内容をお教えください(簡単で結構です)
当院を知ったきっかけは何ですか?
「ご紹介」の方はどなたかお教えください(任意)

「その他」の方でお教えいただける方はご記入お願いします(任意)