初めてひまわり接骨院へご来院される方へ

ひまわり接骨院へご来院の前に問診票をweb上で作成することができます。

ご予約後、来院前に登録していただけると受付がスムーズです。待ち時間の短縮にお利用いただけると幸いです。ぜひご利用ください。

当サイトでは、患者様の個人情報など保護が必要なデータを安全にやりとりするため、SSL(Secure Socket Layer)を利用した暗号化通信を使用しています。当サイトのウェブサーバとお客さまがお使いのブラウザ間の情報はSSL技術を使って保護されています。

    

    

    

    

WEB問診票  WEB問診票        
予約日【必須】          
氏名【必須】          
性別【必須】          
生年月日【必須】 西暦 日        
郵便番号【自動記入】
住所【必須】
メールアドレス【必須】
電話番号【必須】
症状のある部分もしくは気になる部分をご記入ください。    どちらでもない
お仕事や日常生活についてあてはまるものを選択してください(複数回答可)  立ち仕事 デスクワーク 営業 サービス業 主婦 学生 授乳中 育児中 介護をしている 車の運転をよくする スポーツをよくする 重いものをよく持つ パソコンをよくする
あてはまるものにチェックしてください。  痛みやしびれを改善したい 肩こりなど身体のコリを改善したい 骨盤矯正をしたい 産後の骨盤矯正をしたい 身体のゆがみを改善したい スポーツコンディショニングを希望 猫背改善・姿勢矯正がしたい O脚矯正がしたい 交通事故によるケガの治療がしたい
※)交通事故による治療はほとんどの場合費用はかかりません。
当院はできるだけ早く改善したいという患者様のご要望に合わせご相談後、特別治療を導入しています。あてはまるものにチェックしてください。
症状はいつから気になりますか?

具体的にわかる場合は記入してください。

思い当たる原因はありますか?
どうすると症状が強くなりますか?
どのくらいの頻度で通院できますか?
他の病院・治療院で治療を受けましたか?  はい いいえ
「はい」の方で医療機関をお教えください(可能な範囲で結構です)
(女性の方へ)妊娠中またはその可能性がありますか  はい いいえ
これまでに大きなケガや病気をしたことがありますか?  はい いいえ
「はい」の方で病名をお教えください(可能な範囲で結構です)
現在は何か薬は服用していますか?  はい いいえ
「はい」の方でお薬の内容をお教えください(簡単で結構です)
当院を知ったきっかけは何ですか?
「ご紹介」の方はどなたかお教えください(任意)

「その他」の方でお教えいただける方はご記入お願いします(任意)

確認画面は表示されませんので。上記の内容にて送信しますのでよろしければチェックを入れてください。


※当院より送信しましたメールが迷惑メールフォルダに振り分けられてしまったり当院より返信したメールが届かなかったりするケースが多発しております。

もし、問診票を記入していただき送信後、ひまわり接骨院からの返信が10分以内に届かない場合には、迷惑メールフォルダに入っている可能性がございますので確認していただくか、再度お問合せ頂けるようお願い致します。

メールアドレスに誤りがあった場合、ひまわり接骨院より送信しましたメールがエラーで戻ってくるケースもございます。メールアドレスが確かに間違いが無いことをご確認の上、送信をお願いいたします。

万が一10分以上、メールが届かない場合には、以下の可能性がございます。

メールの振り分け方法とは

メールの振り分け設定がよく分からない場合は、設定のための参考サイトをご用意させていただきました。
ご参考いただければ幸いです。

個人情報に関して

お客様の個人情報は、お客様の事前のご承諾なしに第三者に一切提供いたしません。
お寄せいただいたご予約やお問い合わせに対するご回答時にのみ利用させていただきます。

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