ラクラク問診フォーム

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「本気の方限定」整体ダイエットにチャレンジ!痛みやしびれを改善したい肩こりなど身体のコリを改善したい骨盤矯正をしたい産後の骨盤矯正をしたい身体のゆがみを改善したい小顔矯正したいスポーツコンディショニングが希望猫背改善・姿勢矯正がしたい交通事故による怪我の治療がしたいその他


わかる範囲で結構です。気になる状況をを教えてください。

ご来院時にもう少し詳しくお聞きします。些細なことでも結構です


現在、病気やケガで病院、整体など通院されていますか?
はいいいえ


これまでに大きなケガや病気をしたことがありますか?
はいいいえ


現在、服用しているお薬はありますか?
はいいいえ


わかる範囲で結構です

女性の方へ

妊娠中、またはその可能性はありますか?
はいいいえ

出産のご経験があればお教えください
はいいいえ

ご出産について

最近ご出産された日付

ご出産の回数

ご出産時の状態
自然分娩帝王切開その他
その他

整体ダイエットご希望の方

身長 cm

体重 kg

ダイエット経験を教えてください(複数回答可)
なしエステ(キャビテーションなど)トレーニング(ライザップなどパーソナル含む)食事のみその他

その他

ダイエット目的を教えてください(複数回答可)
見た目をよくしたい自信をつけたいおしゃれな服が着たい健康になりたい自分のためにその他

その他

現在、摂取しているサプリメントはありますか?
はいいいえ

交通事故治療ご希望の方

交通事故にあった日付を教えてください

病院の通院はされましたか?
はいいいえ

病院名

痛みの部位を教えてください

最後に

当院を知ったきっかけは?
紹介ホームページを見た広告を見た道路看板を見た通りがかりエキテンフェイスブックGoogle口コミその他・紹介者など

その他

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